<별지 제1호  서식>

수강료 반환 청구서

*강 좌 명(등록/중도포기 체크)

등록포기

중도포기

*성    명

*생년월일

*연 락 처

*반환계좌

※본인 명의의 계좌에 한함

(           )은행  계좌번호 :

반환사유

*구체적으로 작성해주시기 바랍니다.

환불금액

※담당자 작성란

금                        원(금              원)

*표시된 항목은 필수 입력사항입니다.   (환불금액 미작성요청)

□ 개인정보 수집 ․ 이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 계좌번호	수강료 환불	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할       경우 원활한 수강료 환불 진행에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의함 □   동의하지 않음 □

평생교육원 운영 규정에 의거 위와 같이 수강료 반환을 신청합니다.

년      월      일

신청인 :              (서명 또는 날인)

국립창원대학교 남해캠퍼스 평생교육원장 귀하

‣ 평생교육법 시행령 제23조 및 평생교육시설 관련 학습비 반환기준 해석 지침(`11.3.31. 교육부

※ 접수방법 : (e-mail) siin0718@namhae.ac.kr  문의전화 : 055-239-7442

※ 접수 후 반드시 전화로 수강료반환청구서 접수여부를 확인하시기 바랍니다.